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Erektile Dysfunktion (Impotenz)

[Anatomie des Penis]
Anatomie des Penis (Vergrößerung durch Klicken in das Bild)

Als erektile Dysfunktion oder Impotenz versteht man die mangelnde Versteifungsfähigkeit (Rigidität) des Penis und Vergrößerung (Tumeszenz) bzw. die ungenügende Dauer der Erektion. Hieraus resultiert die Unmöglichkeit der Immissio penis (Einführung des Penis). Wenn mindestens 70% der Versuche, einen Geschlechtsverkehr zu vollziehen, erfolglos bleiben und dieser Zustand mindestens 6 Monate anhält, spricht man von einer erektilen Dysfunktion. Hiervon sind andere sexuelle Störungen wie der Mangel an sexueller Lust (Libidostörung) oder Störungen des Samenergusses (Ejakulationsstörungen) zu differenzieren.

Mit zunehmendem Alter nimmt die Inzidenz der erektilen Dysfunktion zu. Man schätzt, dass die Impotenz ca. 20-25% der Männer im Alter von 65 Jahren betrifft, insgesamt wird die Zahl der betroffenen Männer auf ca. 3-5 Millionen angenommen.

Die erektile Dysfunktion kann idiopathisch oder aber wie in den meisten Fällen als Folge einer anderen Gesundheitsstörung auftreten (50-80%). Insbesondere ist in diesem Zusammenhang die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), der Bluthochdruck (arterielle Hypertonie), Arteriosklerose, Herzinsuffizienz, Nierentransplantation, Prostatavergrößerung, Fettstoffwechselstörungen, Testosteronmangel, neurologische Erkrankungen, z.B. Multiple Sklerose, Bandscheibenvorfall, Nikotinmissbrauch, chronischer Alkoholkonsum und Medikamentennebenwirkungen zu nennen.

Auch operative Eingriffe können die Ursache einer erektilen Dysfunktion darstellen, wie z.B. die Impotenz nach radikaler Prostatektomie bei Prostatakarzinom. Ebenso sind Genitalverletzungen und Verletzungen des Beckens oder der Wirbelsäule z.B. im Rahmen von Verkehrsunfällen, Ursachen einer Impotenz.

Neben diesen organischen Ursachen kommen in bis zu 30% der Fälle (ca. 20% Mischformen) auch psychische Ursachen wie Stress, Angst, Schuldgefühle, sowie Versagensängste für die Impotenz in Frage.

Vor Therapieplanung und Therapiedurchführung ist es notwendig, die Ursache der erektilen Dysfunktion zu klären. Hier hat sich ein abgestuftes und standartisiertes Vorgehen bewährt. Zunächst erfolgen die Basisuntersuchungen oder nicht invasiven Untersuchungen (Allgemein- und Sexualanamnese, spezielle Fragebögen, körperliche Untersuchung, Hormonparameter, Kontrolle der Leber- und Nierenfunktion, psychosexuelle Abklärung, ggf. Viagra®-Test). Anschließend kommen gering invasive diagnostische Maßnahmen zur Anwendung (Messungen der nächtlichen Tumeszenz und Rigidität (NPT-R), Schwellkörperinjetionstestung, Doppler- und Duplexsonographie des Penis und der Penisgefäße). Die invasive Diagnostik reicht von der Kavernosometrie und Kavernosographie bis hin zur Penisangiographie und ist speziellen Fragestellungen vorbehalten.

Die Erektion resultiert aus einem Zusammenspiel von zentralnervösen, hormonellen, vaskulären, kavernösen und psychischen Faktoren. Durch diese Faktoren wird eine Erektion erreicht und auf der Basis eines hämodynamischen Gleichgewichtes zwischen arteriellem Bluteinstrom und venösem Blutabstrom aufrechterhalten.
Im flakziden Zustand besteht nur eine geringe Blutzufuhr in die Schwellkörper. Die Hohlräume der Schwellkörper (Sinusoide) sind kleinvolumig und die glatte Muskulatur ist kontrahiert. Somit ist die Ernährung der Muskelzellen und der Nerven sichergestellt. Der venöse Blutabfluss ist ungehindert möglich.
Durch entsprechende Reize (taktil, visuell, olfaktorisch, psychogen) kommt es zu einer Erschlaffung (Relaxation) der glatten Muskulatur der Schwellkörper mit Erweiterung der kavernösen Hohlräume und Abnahme des arteriellen Widerstandes. Zusätzlich führt die Erweiterung des Arteriensystems zu einer Zunahme des arteriellen Zustroms (bis zu 60fach des normalen Blutstroms). Die Hohlräume der Schwellkörper füllen sich schnell und das Volumen dieser nimmt um das 3- bis 4fache zu. Durch die Ausdehnung der Sinusoide kommt es zu einer Kompression des venösen Abflußsystems, hieraus resultiert die Zunahme der Rigidität. Hierbei finden sich Drucke bis 120 mmHg, in der Orgasmusphase bis über 400 mmHg.

Eine patientenangepasste Therapie der erektilen Dysfunktion ist notwendig, um einen optimalen Behandlungserfolg zu erzielen. Sie sollte ein abgestuftes Behandlungsschema berücksichtigen. Wie bei der Diagnostik, so sollte die Therapie von den weniger invasiven Maßnahmen hin zu den invasiveren und somit nebenwirkungsreicheren Maßnahmen erfolgen.

Durch die Einführung oral wirksamer Medikamente zur Therapie der erektilen Dysfunktion hat sich die Behandlung teilweise erheblich gewandelt.

Zunächst steht die orale Pharmakotherapie zur Behandlung der organisch bedingten erektilen Dysfunktion an erster Stelle. Hier sind die Phosphodiesterasehemmer (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil) zu nennen, als schwächer wirksam stehen Yohimbin und Apomorphin zur Verfügung. Ferner ist die Vakuumerektionshilfe unter Umständen eine alternative Therapieoption.
Die lokale penile Therapie (Medicated Urethral System for Erection – M.U.S.E.®) beinhaltet die intraurethrale Applikation von Alprostadil. Hierbei wird die Verbindung des Harnröhrenschwellkörpers zu den Schwellkörpern genutzt.
Wichtigstes Medikament zu Injektion in den Schwellkörper bei der intrakavernösen Injektionstherapie (Schwellkörperautoinjektionstherapie – SKAT) ist das Alprostadil (PGE1). Diese Behandlungsform hat die höchste Effektivität und ist bei ca. 70 – 90 % der Patienten erfolgreich.
Für Einzelfälle stehen bei Versagen der nichtinvasiven oder weniginvasiven Therapie gefäßchirurgische Behandlungen zur Verfügung (Revaskularisationsoperationen, Venenchirurgie). Bei Versagen sämtlicher Therapien kann noch die Penisprothetik zur Anwendung kommen. Das Nebenwirkungsspektrum umfasst Wundinfektionen, mechanische und technische Probleme der Prothese und Deformationen des Penis. Neuere Prothesengenerationen haben zu einem deutlichen Absinken der Infektionsrate geführt. Insgesamt lassen sich sehr gute Langzeitergebnisse für die Schwellkörperimplantate erzielen.

Michael Ostwald

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