Aneurysmen und Subarachnoidalblutung

Aneurysmen sind Gefäßwandaussackungen, welche in allen Arterien des Körpers vorkommen können. Meist liegt diesem Krankheitsprozeß eine Arteriosklerose und/oder eine angeborene Bindegewebsschwäche zugrunde. Durch hämodynamische Gegebenheiten, wie z.B. Blutverwirbelungen innerhalb der Aussackungen, kann es zu einer Größenzunahme und Gefäßwandausdünnung des Aneurysmas kommen.
Sogenannte inzidentelle, also zufällig diagnostizierte, Aneurysmen kommen bei etwa 1,8 % der Bevölkerung vor. Die Entscheidung über das weitere Vorgehen nach Diagnose eines inzidentellen Aneurysmas stellt für alle Beteiligten eine große Herausforde rung dar. Wie bei jeder ärztlichen Beratung muss zunächst eine sorgfältige Nutzen-/Risikoabschätzung erfolgen, denn auch die Behandlung inzidenteller Aneurysmen hat gewisse Risiken. Oft sind die Ansichten zum optimalen Behandlungsverlauf je nach Fachrichtung unterschiedlich. In unserem Zentrum erfolgt daher eine Fallvorstellung jedes diagnostizierten Aneurysmas oder anderer Gefässerkrankungen in unserer interdisziplinären zerebrovaskulären Konferenz und hiernach eine ausführliche Beratung des Patienten. In der interdisziplinären zerebrovaskulären Konferenz sind Experten aus den Fachrichtungen der Neurochirurgie, Neuroradiologie, Gefäßchirurgie und Neurologie vertreten (Hirngefäßzentrum).
Zudem besteht eine enge Kooperation mit einem stereotaktischen Strahlungstherapeuten (Saphir Radiochirurgie Zentrum Frankfurt am Main), der ebenfalls während der Konferenzen anwesend ist.

 

Durch diese engmaschige, regelmäßige Zusammenarbeit kann die optimale Behandlungsstrategie für den betroffenen Patienten im Konsens der verschiedenen Fachdisziplinen gefunden werden (Seifert et al. Dtsch Ärztblt. 2008).

 

 

Prinzipiell gibt es drei mögliche Vorgehensweisen:

•    beobachtendes, konservatives Vorgehen

 

Hierbei erfolgt die regelmäßige Kontrolle mittels entsprechender Bildgebung (MRT, Angiographie) in zuvor definierten Zeiträumen. Dadurch ist eine enge Anbindung des Patienten gewährleistet und es kann auf entsprechende Größen- oder Formänderungen des Aneurysma adäquat reagiert werden.

•    mikroneurochirurgische Behandlung des Aneurysma mittels Clipping

Beim neurochirurgischen Clippen des Aneurysmasackes erfolgt die Behandlung mittels Setzen eines Titan-Clips auf den Aneurysmahals und die damit verbundene Ausschaltung des Aneurysmas (siehe C in der Abbildung unten).

Dabei wird ein fluoreszierendes Kontrastmittel gespritzt, welches die Hirngefäße und ihre Pathologien dem mikro-neurochirurgischen Operateur unter Zuhilfenahme spezieller Operationsmikroskope unmittelbar während der Operation sichtbar machen kann.
Während des Eingriffes kann der Erfolg der Ausschaltung mittels intraoperativer ICG-Angiographie direkt kontrolliert werden (siehe in der Abbildung B und C).

Dieses Verfahren erhöht die Sicherheit und Effizienz des neurochirurgischen Clipping ohne zusätzliche Strahlenbelastung und wurde in unserem Haus entwickelt.

 

In seltenen Fällen können sich unrupturierte Aneurysmen auch durch bestimmte Symptome bemerkbar machen. Durch ihre unmittelbare Nähe zu wichtigen Hirnnerven können sie z.B. durch Größenzunahme eine Reizung oder auch Lähmung des benachbarten Hirnnerven auslösen, welches sich für den Patienten in Form einer plötzlich aufgetretenen Lidheberschwäche oder auch bspw. Störungen des Sehapparates äußern.


•    endovaskuläre Behandlung des Aneurysmas mittels Coiling

Beim Coiling erfolgt, ähnlich wie beim Herzkatheter, das Vorschieben eines Katheters durch die Beinarterie zum Trägergefäss des Aneurysmas. Dann werden durch den interventionell-tätigen Kollegen der Neuroradiologie kleine Platinspiralen in den Aneurysmasack eingeführt und dieser mit der anschließend ablaufenden Thrombosierung vom Kreislauf ausgeschlossen. Durch Größen- oder Formveränderung bei Aneurysmen steigt das Risiko einer Ruptur. Eine Rupturblutung geschieht meist aus völliger Gesundheit heraus und nimmt daher auch im öffentlichen Bewußtsein eine besondere Stellung ein (Zeitungsartikel). Kommt es zu einer Aneurysmaruptur, so spricht man von einer Subarachnoidalblutung (SAB). Die Ruptur kann sowohl stumme, nicht diagnostizierte, aber auch symptomatische und zufallsbefundlich entdeckte Aneurysmen betreffen. Das unmittelbare und typische Symptom einer solchen Blutung wird als explosionsartiger, nie zuvor dagewesener „Vernichtungskopfschmerz“ beschrieben. Die SAB tritt in den meisten westlichen Ländern mit einer Häufigkeit von 6 bis 8 pro 100 000 Einwohner und Jahr auf. Trotz erheblicher medizinischer Fortschritte der letzten Jahre versterben 30 bis 50 % dieser Patienten und bei weiteren 10 bis 20 % bleibt eine erhebliche Behinderung zurück. Ursache für diese hohe Morbidität und Mortalität ist zu etwa einem Drittel das initiale Blutungsereignis. Eine weitere häufige Ursache eines ungünstigen Krankheitsausganges sind sekundäre Durchblutungsschäden des Gehirns, die durch einen zerebralen Vasospasmus (ZVS) verursacht werden. Dabei handelt es sich um einen Gefäßspasmus, der bei 70 % der Patienten angiographisch nachweisbar ist und bei 30% der Patienten zu klinisch-neurologischen Defiziten führt. Der Pathomechanismus des Gefäßspasmus ist trotz intensivster klinischer und experimenteller Forschung bislang nur wenig verstanden. Verschiedene medikamentöse Prophylaxemethoden befinden sich in klinischer Erprobung. So nimmt unsere Klinik bspw. an der aktuell weltweit durchgeführten CONSCIOUS-Studie als Studienzentrum teil. Der Direktor unserer Klinik für Neurochirurgie, Professor Dr. med. Volker Seifert ist der Principal Investigator Deutschlands im Rahmen der weltweit durchgeführten, multizentrisch angelegten CONSCIOUS-Studie.
In unserem Haus werden im Jahr zwischen  50 und 70  Patienten mit zufällig entdeckten und etwa 100 mit rupturierten Aneurysmen behandelt. Zudem werden 60 bis 80 Patienten mit neuen, zufällig diagnostizierten Aneurysmen einer Kontrollbeobacht