Therapie -Tiefe Hirnstimulation

Die funktionelle Neurochirurgie erfährt seit wenigen Jahren eine Renaissance, die im Besonderen auf dem technologischen und neurowissenschaftlichen Fortschritt beruht. So sei auf die Fortentwicklung bildgebender Verfahren und der Mikroelektronik hingewiesen - integrale Technologien der modernen funktionellen Neurochirurgie.

In der operativen Therapie medikamentös refraktärer Bewegungsstörungen hat sich nun die Tiefe Hirnstimulation (THS) zu einem effektiven und anerkannten Verfahren entwickelt, wie die steigenden Implantationszahlen verdeutlichen. Die Tiefe Hirnstimulation kann demnach zu einem der entschiedensten therapeutischen Fortschritte bei der Behandlung neurologischer Erkrankungen in den letzten Jahrzehnten gezählt werden.

Gekennzeichnet ist die THS  durch die operative Implantation von elektrischen Stimulationssonden in Hirngebiete, die spezifische Funktionen im Regelkreis der Körperbewegung aufweisen. Durch eine hochfrequente, pulsatile mono- oder bipolare elektrische Stimulation der Zielregion und das selektive An- und Abschalten der Funktion kann ein positiver und jederzeit reversibler Effekt auf Störungen in diesem Regelkreis erzielt werden. Der Hauptvorteil gegenüber destruktiven Verfahren wie der Pallido- oder Thalamotomie liegt in der Möglichkeit, die Stimulationsparameter, abhängig von der erzielten klinischen Wirkung zu adaptieren. Das heißt, die Zerstörung neuronaler Strukturen wurde durch die Modulation neuronaler Verschaltungen ersetzt.

 

Indikationen zur THS

Die Indikationen zur THS fokussieren sich hierbei zunächst auf den Morbus Parkinson, den essentiellen Tremor sowie die Dystonie.

Die derzeitigen chirurgischen Zielpunkte sind:

 

  1. ‣ der Nucleus subthalamicus (STN) - (bei Morbus Parkinson)

  2. ‣ der Globus pallidus internus (GPi) - (bei Dystonie)

  3. ‣ der Nucleus ventralis intermedius (VIM) des Thalamus (bei essentiellen Tremor)

 

Der Ablauf der THS


Wenige Tage vor der OP

1.  Durchführung einer Magnetresonanztomographie des Schädels zur exakten Planung des neurofunktionellen Eingriffs.
Bestimmung von Eintritts- und Zielpunkt sowie dreidimensionale Kontrolle des Zugangsweges.   
Ebenso erfolgen OP-vorbereitende Untersuchungen.


Am OP-Tag

2.  Anbringen des stereotaktischen Rahmens und Anfertigung einer Computeromographie des Schädels.

3.  Fusion der MRT und der stereotaktischen CT- Daten zur Bestimmung der Zielkoordinaten.

4.  Intraoperative elektrophysiologische (Ableitung und Stimulation) und radiologische Zielpunktverifikation.        
Teststimulation.

5.  Implantation der permanenten DBS-Elektrode und nochmalige Teststimulation.

6.  Einbringen des programmierbaren Impulsgenerators.

 

 

 

Ergebnisse und Risiken der THS

Trotz der klinischen Effektivität ist der genaue Wirkungsmechanismus der Tiefenhirnstimulation bei der Behandlung von Bewegungsstörungen unbekannt. Der Vorteil der elektrischen Stimulation gegenüber destruktiven Verfahren ist ihre Reversibilität sowie die Möglichkeit, einzelne Stimulationsparameter abhängig vom klinischen Effekt zu modifizieren. Dies erlaubt maximale Effektivität bei minimalen Nebeneffekten.

Die Bandbreite der Morbidität bei der Tiefenhirnstimulation ist abhängig vom Zielpunkt und mit der destruktiver, stereotaktischer Verfahren vergleichbar und beinhaltet intrazerebrale und subdurale Blutungen. Die Häufigkeit neurologischer Defizite ist jedoch deutlich niedriger.
Zudem können diese, im Gegensatz zu destruktiven Verfahren durch Veränderung der Stimulationsparameter abgeschwächt oder gar eliminiert werden. Durch den Einsatz hochtechnisierter Implantate finden sich bei der Tiefenhirnstimulation naturgemäß vermehrt entzündliche oder implantatspezifische mechanische Komplikationen. Das Risiko intrakranieller Blutungen im Rahmen der Tiefenhirnstimulation variiert in der Literatur zwischen 0,6 und 3,5 %. Die Rate von Infektionen und Wundheilungsstörungen liegt bei zwischen 2,5%. Implantatspezifische mechanische oder technische Komplikationen werden in 5,8 bis 17,7 % der Fälle berichtet. Unerwünschte motorische oder auch psychomotorische Effekte treten häufiger in der Anfangsphase der STN Stimulation auf. Diese sind jedoch meist nicht ausgeprägt und sprechen gut auf eine Veränderung der Stimulationsparameter an. Durch die technologische Fortentwicklung, die Verbesserung der Bildgebung und die optimierten Prozessabläufe sinkt die Komplikationsrate kontinuierlich.