Ex­ci­mer-​La­ser-​as­sis­tier­te An­gio­plas­tie (ELA)

Ab­tra­gung von ge­fäß­ver­schlie­ßen­dem Ma­te­ri­al durch La­ser­strah­len.

Ex­ci­mer-​La­ser-​as­sis­tier­te An­gio­plas­tie bei Pe­ri­phe­re Ar­te­ri­el­le Ver­schluß­krank­heit

Zur Be­hand­lung der sym­pto­ma­ti­schen Pe­ri­phe­re Ar­te­ri­el­le Ver­schluß­krank­heit ste­hen ne­ben der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie, der Ly­se, der ge­fäß­chir­ur­gi­schen Re­kon­struk­ti­on auch die Per­ku­ta­ne Trans­lu­mi­na­le Bal­lon­an­gio­plas­tie als ein mi­ni­mal in­va­si­ves Ver­fah­ren zur Ver­fü­gung. Mit der Ver­fei­ne­rung der Ka­the­ter­tech­nik in den letz­ten Jahr­zehn­ten kön­nen heu­te zu­sätz­lich auch ab­tra­gen­de Ver­fah­ren zum Ein­satz kom­men. Hier­bei ist ins­be­son­de­re die Rot­ab­la­ti­on und die Ex­ci­mer-​La­ser-​as­sis­tier­te An­gio­plas­tie zu nen­nen. Trotz der be­ein­dru­cken­den pri­mä­ren Er­folgs­ra­te der Per­ku­ta­ne Trans­lu­mi­na­le Bal­lon­an­gio­plas­tie ist die­ses Ver­fah­ren al­ler­dings nach wie vor mit zwei we­sent­li­chen Nach­tei­len be­haf­tet. Zum ei­nen weist die Per­ku­ta­ne Trans­lu­mi­na­le Bal­lon­an­gio­plas­tie ei­ne ho­he Res­te­no­sie­rungs­ra­ten auf, die zwi­schen 50 und 60% lie­gen und zum an­de­ren las­sen sich mit die­ser Tech­nik le­dig­lich Lä­sio­nen be­han­deln, bei de­nen die Pas­sa­ge mit­tels Füh­rungs­draht mög­lich ist. So­mit ist der Ein­satz der Per­ku­ta­ne Trans­lu­mi­na­le Bal­lon­an­gio­plas­tie li­mi­tiert auf Ge­fäßs­te­no­sen oder auf Ok­k­lu­sio­nen mit ei­ner Län­ge von we­ni­ger als 5cm. Bei Ge­fäß­ver­schlüs­sen mit ei­ner Ok­k­lu­si­ons­län­ge grö­ßer als 5cm ist der al­lei­ni­ge Ein­satz der Per­ku­ta­ne Trans­lu­mi­na­le Bal­lon­an­gio­plas­tie häu­fig nicht er­folg­ver­spre­chend. Hier be­steht die In­di­ka­ti­on für den Ein­satz von "de­bul­king"-​Ver­fah­ren wie der Ex­ci­mer-​La­ser as­sis­tier­ten An­gio­plas­tie.

bb. 1a: 48-​jäh­ri­ger Pa­ti­ent mit Pe­ri­phe­re Ar­te­ri­el­le Ver­schluß­krank­heit IIb links seit 18 Mo­na­ten. Geh­stre­cke zur Zeit der i.a. Di­gi­ta­le Sub­trak­ti­ons An­gio­gra­phie90m. TBQ nach Be­las­tung: 0,98 / 0,53. Die i.a. Di­gi­ta­le Sub­trak­ti­ons An­gio­gra­phie zeigt ei­nen lang­stre­cki­gen Ver­schluß der A. fe­mo­ra­lis su­per­fi­cia­lis links.

Abb. 1b: Kon­troll-​Di­gi­ta­le Sub­trak­ti­ons An­gio­gra­phie nach Re­ka­na­li­sa­ti­on der lang­stre­cki­gen Ok­k­lu­si­on der A. fe­mo­ra­lis su­per­fi­cia­lis mit ei­nem 2,5 Mul­ti­fa­ser­ka­the­ter. Die Kon­troll-​Di­gi­ta­le Sub­trak­ti­ons An­gio­gra­phie zeigt das be­reits wie­der­er­öff­ne­te Ge­fäß­lu­men mit je­doch noch Nach­weis von Restste­no­sen und ei­ner Dis­sek­ti­on.

Abb. 1c: Die ab­schlie­ßen­de Kon­troll-​Di­gi­ta­le Sub­trak­ti­ons An­gio­gra­phie nach er­gän­zen­der Per­ku­ta­ne Trans­lu­mi­na­le Bal­lon­an­gio­plas­tie zeigt ei­ne voll­stän­dig re­per­fun­dier­te A. fe­mo­ra­lis su­per­fi­cia­lis oh­ne An­halt für ver­blie­be­ne, hä­mo­dy­na­misch re­le­van­te Restste­no­sen. Die Lauf­ban­der­go­me­trie vor Ent­las­sung er­gab ei­nen TBQ nach Be­las­tung von 0,98/0,91 bei ei­ner schmerz­frei­en Geh­stre­cke von >500m.

Tech­nik der Ex­ci­mer La­ser as­sis­tier­ten An­gio­plas­tie

Prin­zi­pi­ell be­ruht die La­ser-​Ge­we­be-​Wech­sel­wir­kung auf der Ab­sorp­ti­on von Pho­to­nen und der Zeit­dau­er der Ap­pli­ka­ti­on. Da­bei wird die ab­sor­bier­te (de­po­nier­te) En­er­gie der Pho­to­nen in an­de­re En­er­gie­for­men (z.B. in ther­mi­sche, che­mi­sche oder me­cha­ni­sche En­er­gie) im Ge­we­be um­ge­wan­delt. In Ab­hän­gig­keit von den ver­schie­de­nen Wel­len­län­gen der La­ser­strah­lung fin­den sich bei der Be­strah­lung von Weich­teil­ge­we­be ei­ne un­ter­schied­li­che Ein­dring­tie­fe. Als we­sent­li­che ther­mi­schen Wir­kun­gen der La­ser­strah­lung sind die Ko­agu­la­ti­on und das Ver­damp­fen von Ge­we­be zu nen­nen. Wich­tigs­te Ver­tre­ter für pho­to­ther­mi­sche Wech­sel­wir­kun­gen sind der Nd:YAG-​ und Ar­gon-​La­ser. In die Grup­pe der pho­toio­ni­sie­ren­den, oli­go­ther­mi­schen Wir­kun­gen ge­hö­ren die pho­to­ab­la­ti­ven und pho­tod­is­rup­ti­ven Wir­kun­gen (op­ti­scher Durch­bruch), die durch ho­he Leis­tungs­dich­ten bei sehr kur­zer Ein­wirk­zeit (La­ser­pul­se in ns- bzw. im µs-​Be­reich) cha­rak­te­ri­siert sind. Die pho­to­ab­la­ti­ven Wech­sel­wir­kun­gen las­sen sich mit dem ge­puls­ten Ex­ci­mer-​La­ser er­zie­len. Ather­misch de­fi­niert sich da­bei durch die Grö­ße der ther­misch ge­schä­dig­ten Rand­zo­ne. Bei der Pho­to­ab­la­ti­on er­folgt die Ab­tra­gung des be­strahl­ten Ge­we­bes ex­plo­si­ons­ar­tig mit mehr­fa­cher Schall­ge­schwin­dig­keit, un­ter ge­rin­ger ther­mi­scher Be­las­tung für das um­ge­ben­de, nicht be­strahl­te Ge­we­be. Die Schä­di­gungs­zo­ne des um­ge­ben­den Ge­we­bes ist hier­bei <50 µm, wo­bei bei ei­ner ther­mi­schen Ge­we­be­ab­tra­gung die Be­schä­di­gungs­zo­nen >50 µm sind.

Plat­zie­rung des Bal­lon­ka­the­ters

Auf­ge­blas­se­ner Bal­lon­ka­the­ter

Ge­fäß nach der Bal­lon­di­la­ti­on

Tech­nik der Ex­ci­mer-​La­ser-​as­sis­tier­ten An­gio­plas­tie

Prin­zi­pi­ell be­ruht die La­ser-​Ge­we­be-​Wech­sel­wir­kung auf der Ab­sorp­ti­on von Pho­to­nen und der Zeit­dau­er der Ap­pli­ka­ti­on. Da­bei wird die ab­sor­bier­te (de­po­nier­te) En­er­gie der Pho­to­nen in an­de­re En­er­gie­for­men (z.B. in ther­mi­sche, che­mi­sche oder me­cha­ni­sche En­er­gie) im Ge­we­be um­ge­wan­delt. In Ab­hän­gig­keit von den ver­schie­de­nen Wel­len­län­gen der La­ser­strah­lung fin­den sich bei der Be­strah­lung von Weich­teil­ge­we­be ei­ne un­ter­schied­li­che Ein­dring­tie­fe. Als we­sent­li­che ther­mi­schen Wir­kun­gen der La­ser­strah­lung sind die Ko­agu­la­ti­on und das Ver­damp­fen von Ge­we­be zu nen­nen. Wich­tigs­te Ver­tre­ter für pho­to­ther­mi­sche Wech­sel­wir­kun­gen sind der Nd:YAG-​ und Ar­gon-​La­ser. In die Grup­pe der pho­toio­ni­sie­ren­den, oli­go­ther­mi­schen Wir­kun­gen ge­hö­ren die pho­to­ab­la­ti­ven und pho­tod­is­rup­ti­ven Wir­kun­gen (op­ti­scher Durch­bruch), die durch ho­he Leis­tungs­dich­ten bei sehr kur­zer Ein­wirk­zeit (La­ser­pul­se in ns- bzw. im µs-​Be­reich) cha­rak­te­ri­siert sind. Die pho­to­ab­la­ti­ven Wech­sel­wir­kun­gen las­sen sich mit dem ge­puls­ten Ex­ci­mer-​La­ser er­zie­len. Ather­misch de­fi­niert sich da­bei durch die Grö­ße der ther­misch ge­schä­dig­ten Rand­zo­ne. Bei der Pho­to­ab­la­ti­on er­folgt die Ab­tra­gung des be­strahl­ten Ge­we­bes ex­plo­si­ons­ar­tig mit mehr­fa­cher Schall­ge­schwin­dig­keit, un­ter ge­rin­ger ther­mi­scher Be­las­tung für das um­ge­ben­de, nicht be­strahl­te Ge­we­be. Die Schä­di­gungs­zo­ne des um­ge­ben­den Ge­we­bes ist hier­bei <50 µm, wo­bei bei ei­ner ther­mi­schen Ge­we­be­ab­tra­gung die Be­schä­di­gungs­zo­nen >50 µm sind.

1. Pa­ti­en­ten­auf­klä­rung